Ce este angioedemul ereditar?

Angioedemul ereditar este o boală rară gravă, potențial letală, condiţionată genetic, care apare de obicei în copilărie şi are manifestări cutanate, respiratorii şi/sau digestive cauzate de absenţa sau deficienţa funcţională a C1inhibitor esterazei (C1-INH), o enzimă din sistemul complementului (un sistem format dintr-o serie de proteine din plasma sanguină cu rol în combaterea infecțiilor).

Defectul genetic responsabil de apariţia angioedemului ereditar se transmite la descendenți. Dacă unul dintre părinţi este bolnav, copilul are o probabilitate de 50% să moştenească această boală. Lipsa unei istorii familiale nu exclude însă diagnosticul de angioedem ereditar.

Cât de frecvent este angioedemul ereditar?

Boala afectează aproximativ 1 din 50.000 de persoane. În lipsa tratamentului mortalitatea este de 20-30%.

Câte tipuri de angioedem ereditar se cunosc?

Se cunosc mai multe tipuri de angioedema ereditar.

Angioedemul ereditar tip I, cel mai frecvent, se caracterizează printr-o reducere pronunţată sau dispariţia completă din ser a C1-INH.
Angioedemul ereditar tipul II se caracterizează printr-o concentrație normală sau crescută a C1-INH în ser, dar acesta nu este funcţional în totalitate.

Tipul I şi II nu pot fi deosebite pe baza manifestărilor clinice.

Se cunosc și alte tipuri de angioedem ereditar în care atât concentrația în ser dar și funcționalitatea C1-INH, sunt normale. Cauza acestor forme de angioedem ereditar poate fi reprezentată de diverse mutații genetice. Sunt și cazuri în care cauza rămâne neidentificată.

Simptome

Angioedemul ereditar se poate manifesta la nivelul pielii, căilor respiratorii şi tubului digestiv. De obicei, atacurile au o singură localizare. Simptomele se instalează treptat în decurs de câteva ore, şi se ameliorează lent, în 24-72 ore. Frecvenţa atacurilor variază considerabil. Primele episoade de angioedem ereditar apar de obicei în copilărie. Jumătate dintre pacienţi sunt simptomatici din prima decadă de viaţă, iar o altă treime din decada a doua.

Edemul cutanat este sensibil/dureros, nepruriginos (fără mâncărime), persistă câteva zile şi nu este însoţit niciodată de urticarie. Pacienţii pot prezenta edeme ale ţesutului subcutanat la nivelul extremităţilor, organelor genitale, feţei sau în alte regiuni.

Localizarea abdominală este foarte caracteristică şi constă din dureri abdominale, colici, grețuri, vărsături sau diaree. Formele severe pot mima boli chirurgicale cu caracter acut, ducând la intervenţii chirurgicale inutile.

Edemul laringian este forma cea mai severă a bolii. Obstrucţia se poate agrava în câteva ore sau chiar minute, evoluând de la discomfort uşor la obstrucţia completă a căilor respiratorii, care necesită tratament specific de urgență și, la nevoie, intubare sau traheostomie. Dacă nu se intervine prompt, viaţa pacientului poate fi periclitată.

Angioedemul poate fi precipitat de un traumatism, deseori minor, infecţii, unele medicamente (antihipertensive, anticoncepționale). Procedurile dentare pot induce edeme faciale cu risc de edem laringian. Unii pacienţi au semnalat tumefierea extremităţilor după ce au scris timp îndelungat sau după diferite activităţi fizice. De obicei, atacurile apar fără un motiv aparent.

Unele femei au atacuri de angioedem mai frecvent în timpul menstruaţiillor. În timpul sarcinii, frecvența atacurilor poate să rămână neschimbată, să crească sau să scadă. Utilizarea contraceptivelor estrogenice creşte frecvenţa şi severitatea atacurilor de angioedem ereditar.

Majoritatea pacienţilor presimt cu câteva ore înainte debutul unui atac datorită tulburărilor de dispoziţie, anxietăţii sau senzaţiei de oboseală accentuată. La unii pacienți poate să apară eritemul marginat (o erupție roșiatică nepruriginoasă).

Diagnostic

De obicei, diagnosticul este pus tardiv cu consecinţe uneori grave pentru pacienţi. Diagnosticul de angioedem ereditar se bazează pe anamneza minuţioasă şi examinări complementare de laborator.

Suspiciunea de angioedem ereditar se ridică dacă pacientul prezintă episoade recurente de edem fără urticarie, cu durată lungă (2-7 zile), care nu răspunde la antihistaminice sau corticosteroizi și dureri abdominale recurente colicative inexplicabile.

Anamneza poate evidenţia simptome similare la alţi membrii ai familiei. Lipsa unei istorii familiare nu exclude însă diagnosticul de angioedem ereditar.

Determinarea factorului C4 al complementului este utilizată ca metodă de screening (depistarea precoce a bolii în stadiul nesimptomatic), proba fiind pozitivă când se găsesc valori scăzute. Pentru confirmarea diagnosticului și identificarea tipului de AEE se recomandă măsurarea concentraţiei serice şi a funcţiei C1-INH. În unele situaţii este necesară testarea genetică.

Tratament

Angioedemul ereditar nu răspunde de regulă la adrenalină, antihistaminice sau corticosteroizi.

Medicamentele specifice pentru tratamentul atacurilor sunt: concentratul de C1-INH (derivat de plasmă – cu efect în aprox. 30 minute, sau forma recombinantă umană – cu efect în aprox. 1-2 ore) și antagoniștii de receptori de bradikinină (efectul apare în aprox. 2-2,5 ore). În lipsa acestor medicamente se recurge la administrarea de plasmă proaspătă congelată. În atacurile laringiene, la nevoie se practică traheostomia sau intubarea orotraheală.

Pentru prevenirea atacurilor se poate administra concentrat de C1-INH (derivat de plasmă) sau anticorpi monoclonali umanizați anticalikreină plasmatică. În lipsa acestora, se pot utiliza androgeni atenuați (stanazol, danazol, oxandrolon) în doze minime eficiente. Administrarea acestora din urmă nu este permisă înainte de pubertate şi în premenopauză, la femeile gravide sau care alăptează şi la pacienţii cu boli canceroase. La aceste categorii de pacienți se pot administra agenți antifibrinolitici (acid tranexamic).

În cazul unor proceduri medicale sau chirurgicale care pot declanșa atacuri (ex. extracții dentare, amigdalectomii), se face profilaxia de scurtă durată constând în administrarea de concentrat de C1-INH, plasmă proaspătă congelată sau androgeni atenuați.

În general, medicamentele utilizate în tratamentul angioedemului ereditar sunt bine tolerate. Între efectele adverse se numără: accentuarea durerii în regiunea afectată de atac și gust metalic (concentrat de C1-INH derivat din plasmă); cefaleea, vertijul (C1-INH recombinant); transmiterea unor infecții virale (plasma proaspătă congelată); creștere în greutate, dereglarea ciclului menstrual, virilizare, cefalee, dureri musculare, schimbarea stării de dispoziție (androgeni atenuați).

Pacienţii cu angioedem ereditar trebuie îndrumaţi către un centru specializat.

Măsuri generale

Se recomandă ca pacientul cu angioedem ereditar să poarte o brăţară de atenţionare și să aibă asupra sa cardul pacientului cu informaţii scrise în mai multe limbi despre boală, tratamentul acesteia (inclusiv planul de tratament în caz de urgenţă) și un număr de telefon al unui serviciu de urgență.

În cazul călătoriilor peste graniţă, va fi necesară o scrisoare medicală pentru trecerea medicamentelor prin controlul vamal, iar medicamentele vor trebui declarate la controlul bagajelor şi transportate la bagajele de mână într-o geantă frigorifică.

Contactarea asociaţiei locale a pacienţilor cu angioedem ereditar poate fi extrem de importantă în unele situaţii.

Autori: Dr. Noemi-Anna Bara, Dr. Valentin Nădășan
Data publicării: 3.10.2019
Data ultimei acutalizări: 22.11.2019

Referințe bibliografice

Maurer M, Magerl M, Ansotegui I et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-The 2017 revision and update. , Allergy. 2018;73(8):1575-1596.

Noémi-Anna Bara, Valentin Nădăşan. Acquired angioedema with C1-inhibitor deficiency: similarities and differences with hereditary angioedema. Alergologia Vol. III, Nr. 2/2019.

Moldovan D, Bara N, Nădășan V, Gábos G, Mihály E. Consequences of Misdiagnosed and Mismanaged Hereditary Angioedema Laryngeal Attacks: An Overview of Cases from the Romanian Registry. Case Rep Emerg Med. 2018 Oct 22;2018:6363787. doi: 10.1155/2018/6363787. eCollection 2018.

Gábos G, Dobru D, Mihály E, Bara N, Dumitrache C, Popa R, Nădășan V, Moldovan D. Recurrent ascites: a need to evaluate for hereditary angio-oedema. Lancet. 2017;390(10107):2119-2120.

Bara NA, Mihály E, Nădăşan V, Moldovan D. Hereditary angioedema – from registry to treatment via national program. Alergologia. DOI: 10.26416/Aler.2.2.2018.1687.